アレルギー総合セラピーお申し込み

アレルギー総合セラピーお申し込みフォーム

<セラピー料金>
■基本栄養素コース 4回コース 14,000円
※QOL回復セラピーと同時にお申込みで、2,000円引き(税込)となります。
 QOL回復セラピー申込時「通信欄」に「基本栄養素も申込み。」とご記入下さい。

■慢性病コース
   1回    4,000円
   4回コース 14,000円
   12回コース 36,000円(月賦可)
   24回コース 60,000円(月賦可)

■症状別コース
  アレルギー1個 1,000円
  10個コース  8,000円
  20個コース  14,000円
  30個コース  18,000円

※小学生以下のお子様は、通常料金の半額です。

以下のフォームに、必要事項を入力して送信して下さい。
内容確認後、折り返しご連絡させていただきます。
※同じご住所のご家族は、まとめてお申込みができます。

お申込みセラピー *

慢性病12回&24回コースの支払方法

お名前 *

フリガナ *

性別 *
  

生年月日 *

メールアドレス *

※確認のため2度入力してください。

TEL

ご住所
郵便番号
-

都道府県

市区町村

番地、建物名など

支払い先 *

追加の家族
1人1行で記入
通信欄