アレルギー総合セラピーお申し込みフォーム <セラピー料金> ■慢性病コース 1回 4,000円 4回コース 14,000円 12回コース 36,000円(月賦可) 24回コース 60,000円(月賦可) ※小学生以下のお子様は、通常料金の半額です。 以下のフォームに、必要事項を入力して送信して下さい。 内容確認後、折り返しご連絡させていただきます。 ※同じご住所のご家族は、まとめてお申込みができます。 メール送信完了後、当サイトよりメールが届きます。 (携帯の場合、メールが受信できるよう、ドメインの受信許可設定をお願いします) お申込みセラピー * 基本栄養素コース慢性病1回コース慢性病4回コース慢性病12回コース慢性病24回コース症状別1個コース症状別10個コース症状別20個コース症状別30個コース 慢性病12回&24回コースの支払方法 一括払い2分割払い(12回コースのみ)3分割払い(12回&24回コース)4分割払い(12回&24回コース)6分割払い(12回&24回コース) お名前 * フリガナ * 性別 * 男女 生年月日 * メールアドレス * ※確認のため2度入力してください。 TEL ご住所 郵便番号 - 都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地、建物名など 支払い先 * ゆうちょ銀行三井住友銀行楽天銀行ジャパンネット銀行住信SBIネット銀行 追加の家族 1人1行で記入 氏名(姓 名)、ふりがな(せい めい)、性別、年齢 通信欄 確認 *